胸部大動脈瘤の関連図をイラストで解説｜嗄声・嚥下困難はなぜ起こる？

看護学生のみなさんにお知らせです！

このたび、「らくらく関連図」アプリに胸部大動脈瘤の関連図を追加しました。

この疾患には、他の病気とはっきり違う特徴があります。それは、大きくなるまで、ほとんど症状が出ないということです。健康診断や、まったく別の目的で撮ったCTで偶然見つかることも珍しくありません。

つまり、症状が出てきたときには、こぶがもう隣の臓器を押しはじめているということです。そして押されるだけならまだしも、この病気の本当の怖さは破れたときに命に直結することにあります。

この記事では、関連図の流れにそって原因・症状・合併症を解説していきます。「症状のない病気を、どうやって見つけて、どうやって見張るのか」という視点で読んでみてください。

胸部大動脈瘤とはどんな病気？

大動脈は、心臓から送り出された血液が最初に通る、体でいちばん太い動脈です。その大動脈のうち、胸のなかを通る部分の壁が弱くなり、こぶ状・紡錘状にふくらんだ状態を胸部大動脈瘤といいます。

できる場所によって、大動脈基部・上行大動脈・大動脈弓部・下行大動脈の動脈瘤に分けられます。この「どこにできたか」が、あとで見る症状を決めることになります。

この病気を理解するうえで、いちばん大事なことを先に言います。胸部大動脈瘤は「壁が弱くなる」→「血圧に押し広げられる」という、たった2ステップの病気です。

関連図を開くと原因の枝がたくさんあって圧倒されますが、どの枝も最後は「大動脈壁が脆弱化」という1つの箱に集まります。そこから先は1本道です。まずこの構造をつかんでおくと、あとが一気に楽になります。

そして、大きくなるほど大動脈解離や破裂の危険が高まります。破裂すれば大量出血となり、生命に関わります。

正常な大動脈のつくりと、こぶができるまで

関連図を読む前に、正常な大動脈を確認しておきます。この病気は、壁の「ある1層」がやられることから始まります。そこを押さえると、あとの流れが全部つながります。

大動脈の壁は、内側から順に3層でできています。

1層目は内膜。血液に接する面で、血管内皮細胞がすき間なく並んでいます。2層目が中膜で、弾性線維と平滑筋細胞でできた、大動脈でいちばん厚い層です。3層目が外膜。血管を外側から支える結合組織です。

このなかで主役になるのが中膜です。心臓が収縮するたび、大動脈にはとても強い圧がかかります。中膜の弾性線維は、その圧を受けてゴムのように伸び、心臓が拡張するときに縮んで血液を先へ送り出しています。大動脈は、ただの管ではなく「伸び縮みして圧を受け止める装置」なのです。

ところが中膜の弾性線維や平滑筋細胞が壊されると、この受け止める力が落ちます。大動脈壁の強度低下です。そして強度が落ちた壁に、心臓は1分間に60〜80回、一生のあいだ圧をかけ続けます。

その結果、血圧によって大動脈壁が徐々に外側へ押し広げられ、大動脈径の進行性拡大が起こります。これが胸部大動脈瘤です。

ここで、看護学生さんに知っておいてほしいことがあります。こぶは、大きくなるほど破れやすくなります。同じ血圧でも、血管が太いほど壁にかかる張力は大きくなるためです。ゴム風船を思い出してください。ふくらませはじめが一番かたく、ある程度ふくらむと、あとは軽く息を入れるだけで大きくなっていきます。

つまりこの病気は、放っておくと自分で加速していく性質を持っています。だから「今の大きさ」だけでなく「どれくらいの速さで大きくなっているか」を見るのです。

胸部大動脈瘤の原因の関連図

胸部大動脈瘤の原因は1つではありません。関連図の上半分を見ると、動脈硬化・高血圧・加齢変化のほかにも、胸部外傷、二尖大動脈弁、感染症、マルファン症候群などの遺伝性疾患、そして高安動脈炎や巨細胞性動脈炎といった血管炎まで、たくさんの入口が並んでいます。

でも、あわてなくて大丈夫です。これだけ入口があっても、行き着く先は「中膜の弾性線維・平滑筋細胞が障害」という1つの箱です。

ここでは、そのなかでも実習で出会う頻度が高い動脈硬化・高血圧・加齢変化の3つを追いかけます。この3つは互いに重なりやすく、高齢の患者さんでは3本まとめて当てはまることが多いのも特徴です。

原因① 動脈硬化

1本目は、動脈硬化から始まるルートです。

動脈硬化が起こると、まず血管内皮細胞の機能障害が生じます。血管の内張りがゆるむ、というイメージです。すると低比重リポ蛋白（LDL）が大動脈内膜へ侵入し、内膜のなかで酸化されます。

酸化されたLDLは、体にとって「異物」です。そこで炎症細胞が大動脈壁へ集積し、炎症細胞が活性化。活性化した炎症細胞は蛋白質分解酵素を放出します。

この酵素が、中膜の弾性線維・平滑筋細胞を障害します。壁を支えていた部品が、内側から切り崩されていくわけです。

ここで大事な視点があります。動脈硬化は「詰まらせる病気」だと思われがちですが、それだけではありません。

同じ動脈硬化から、心臓の冠動脈のように細い血管では内腔が狭くなって詰まる方向に進み（狭心症・心筋梗塞）、大動脈のように太い血管では壁がもろくなってふくらむ方向に進みます。細い血管では詰まり、太い血管ではふくらむ——この対比で覚えると、両方まとめて理解できます。

原因② 高血圧

2本目は、高血圧から始まるルートです。

高血圧によって持続的な血圧上昇が起こり、大動脈壁に高圧力負荷が持続します。強い圧が繰り返しかかることで血管内皮細胞障害が生じ、大動脈壁損傷につながります。ここから、①と同じ中膜の障害へ合流します。

この原因には、他の原因にはない特別な性質があります。

関連図をもう一度見てください。高血圧は、壁を壊す側（上流）に出てくるだけでなく、「血圧によって大動脈壁が徐々に外側へ押し広げられる」という下流の箱にも登場します。

つまり高血圧は、壁を弱くする犯人であると同時に、弱くなった壁を押し広げる力そのものでもあるのです。入口と出口の両方にいる、というのがこの原因の特徴です。

だからこそ、治療の柱が血圧管理になります。ここが理解できていると、あとで出てくる「なぜ症状もないのに毎日きっちり降圧薬を飲むのか」という話が、そのままつながります。

原因③ 加齢変化

3本目は、加齢変化から始まるルートです。

年をとると、大動脈壁の修復力低下が起こり、そこに長年の負荷の蓄積が重なります。その結果、大動脈壁の弾性線維・平滑筋細胞が変性し、大動脈壁が脆弱化します。

ここで注目したいのは、このルートだけ入口が特別ではないということです。動脈硬化や高血圧は「その人が持っている病気」ですが、加齢は誰にでも訪れます。

そして、高齢の患者さんでは、この3本が同時に走っていることがほとんどです。長年の高血圧があり、動脈硬化も進み、そこに加齢による修復力の低下が加わる。3本の矢印が1点に集まって、壁が耐えられなくなる——それがこの病気の実像です。

なお、若い方に見つかった場合や家族歴がある場合は、マルファン症候群などの遺伝性疾患が背景にあることも考えられます。「高齢者の病気」と決めつけないでおくことも大切です。

胸部大動脈瘤の症状の関連図

ここからが症状です。ただしその前に、この疾患でいちばん大事な前提を確認させてください。

胸部大動脈瘤は、小さいうちは症状が出ません。血液の通り道が狭くなるわけではないので、体は何も困らないのです。健診の胸部X線や、別の目的で撮ったCTで偶然見つかることが多いのは、このためです。

では、いつ症状が出るのか。こぶが大きくなって、隣の臓器を押しはじめたときです。つまりこの疾患の症状は、ほとんどが圧迫症状です。

ということは、覚えることは症状の数ではありません。「胸のなかで、大動脈の隣に何があるか」を1枚知っておけばいいのです。

大動脈弓のすぐそばには左反回神経（声）、その前後に気管・主気管支（呼吸）、背中側に食道（飲み込み）、そして交感神経幹が走っています。押された場所によって、出てくる症状が決まります。

ここでは代表的な3つ——嗄声・咳嗽・嚥下困難を追いかけます。

症状① 嗄声

嗄声（させい）は、声がかすれる症状です。この疾患を疑うきっかけとして、とても大切なサインになります。

流れはこうです。大動脈弓が拡張すると、すぐそばを走る神経が押されて左反回神経圧迫が起こります。すると左反回神経の機能低下が生じ、左声帯の運動低下につながります。

声帯は、左右が閉じて、そのあいだを空気が通ることで音になります。片側が動かなくなると声帯が十分に閉じない状態になり、発声時に空気が漏れるため、嗄声になります。息もれのような、かすれた声です。

ここで、なぜ「左」だけなのかを押さえておくと、一生忘れません。

反回神経は、その名のとおり「反り返って回る」神経です。右は鎖骨下動脈の下をくぐって戻りますが、左は大動脈弓の下をくぐって戻ります。つまり左の反回神経だけが、大動脈弓と直接となり合っているのです。だから大動脈弓の瘤では、左側だけがやられます。

実習で使える聞き方も添えておきます。「最近、声がかすれてきていませんか」「いつごろからですか」。かぜによる声がれと違い、こちらは治らずに続くのが特徴です。

症状② 咳嗽・呼吸困難

こぶが気管・主気管支を圧迫すると、ここから2つの流れが同時に進みます。

1つめ。咳が出るルートです。気道粘膜の咳受容体が刺激され、咳反射が活性化し、咳嗽が起こります。外から押されているだけなので、痰の出ない、乾いた咳になるのが特徴です。

2つめ。息苦しくなるルートです。気道内腔が狭窄すると気道抵抗が増大し、肺への空気流入量低下が起こります。すると肺胞換気量の低下が生じ、体は足りない分を補おうとして呼吸仕事量増大——つまり呼吸筋をよけいに使うようになります。その結果が呼吸困難です。

ストローを指でつまんで息を吸う場面を想像してください。同じ量の空気を入れるのに、ずっと強く吸わなければなりません。あの「よけいな仕事」が、体のなかで毎回起きている状態です。

もう1つ、関連図には気道粘膜が損傷するルートも描かれています。気道粘膜の血管損傷から気道内へ出血し、喀痰に血液が混入して血痰となる流れです。血痰は、こぶが気道を傷つけているサインとして重く受け止める必要があります。

実習でのポイントは、「かぜ薬や咳止めを飲んでも治らない、乾いた咳が続いている」という情報を拾うことです。呼吸器の病気として片づけず、押しているものがないかまで視野を広げてみてください。

症状③ 嚥下困難

3つめは、飲み込みにくさです。流れはとてもシンプルです。

食道が圧迫されると食道内腔が狭窄し、食塊通過障害が起こって嚥下困難となります。

大動脈は、心臓から出たあとに背中側へ向かって下りていきます。そのすぐ前を食道が走っているため、下行大動脈のこぶは食道を押しやすいのです。

患者さんの言葉としては、「ごはんがつかえる」「のみこみにくい」と表現されます。押さえておきたいのは、外から押されている狭窄なので、固形物から先につかえやすいということです。水やお茶は通るのに、ごはんや肉が引っかかる、という訴え方をされることがあります。

ここまでの3つを並べてみてください。声（嗄声）・呼吸（咳嗽・呼吸困難）・飲み込み（嚥下困難）。どれも、胸のなかを通っているはたらきです。

この3つのうち1つでも出てきたら、それは「こぶが大きくなって、隣を押しはじめた」というサインです。症状そのものは命に関わりませんが、その裏で瘤が育っていることを教えてくれています。

胸部大動脈瘤の合併症の関連図

合併症は、大きく2種類に分かれます。

1つは「押されて起こるもの」。こぶが隣の構造を圧迫することで生じます。ここで取り上げるホルネル症候群がこれにあたります。

もう1つは「壁が壊れて起こるもの」。大動脈解離と大動脈破裂 → 出血性ショックです。この疾患で命に関わるのは、こちらです。

ただし、押されて起こるほうにも大きな意味があります。まだ破れていない段階で、体が出してくれているサインだからです。ホルネル症候群は、その代表として見ていきます。

合併症① ホルネル症候群

いきなり聞き慣れない名前が出てきましたが、この合併症は「気づくための手がかり」として、とても大切です。

流れを追います。大動脈弓または下行胸部大動脈が拡張すると、頸胸部交感神経幹の圧迫が起こります。すると頸部へ向かう交感神経経路が障害され、眼・顔面への交感神経刺激が低下。その結果、縮瞳・発汗低下・眼瞼下垂が現れ、これをホルネル症候群と呼びます。

3つの症状を丸暗記する必要はありません。交感神経は「開く・出す」担当だと考えてください。その指令が届かなくなると、こうなります。

そして、看護学生さんにいちばん知っておいてほしいのが「左右差」です。押されているのは片側だけなので、症状も片側だけに出ます。両目を見比べたときに、片方だけまぶたが下がっている、片方だけ瞳が小さい——これが手がかりになります。

ここが、この合併症のいちばん大事なところです。目の症状から、胸のなかの病気にたどり着けるのです。

片側だけの眼瞼下垂や縮瞳を見たとき、目や神経だけの問題として片づけてしまうと、その奥にある大動脈瘤を見逃します。「胸のなかで、交感神経幹を押しているものはないか」——そこまで視野を広げられると、アセスメントが一段深くなります。

合併症② 大動脈解離

ここからが、命に関わる合併症です。

流れを追います。大動脈壁の中膜が変性し、大動脈壁の弾性が低下、大動脈壁が脆弱化したところに大動脈壁に血圧負荷がかかります。

すると大動脈内膜亀裂——内側の膜に裂け目ができます。そこから血液が中膜内に流入し、大動脈壁が内膜側と外膜側に引き裂かれ、偽腔形成が起こります。これが大動脈解離です。

ここで、瘤と解離の違いをはっきりさせておきましょう。

瘤は「ふくらむ」、解離は「裂ける」。瘤は壁全体が外へ張り出した状態ですが、解離は壁の層と層のあいだに血液が入り込んで、壁が2枚に割れてしまった状態です。壁の内側にもう1本、本来ないはずの通り道（偽腔）ができてしまいます。

症状の特徴は突然の激しい胸背部痛です。「引き裂かれるような」「これまで経験したことのない」と表現される、非常に強い痛みです。しかも裂け目が広がっていくため、痛みの場所が移動することがあります。胸から背中へ、背中から腰へ、というように移っていく訴えは重要なサインです。

血圧の左右差が出ることもあります。裂けた壁が分岐する血管をふさぐと、その先へ血液が届きにくくなるためです。

看護として押さえるべきことは、はっきりしています。突然の激しい痛みを訴えたら、様子を見ずにすぐ報告する。この疾患において「しばらく様子を見る」という判断は、取り返しがつかなくなる可能性があります。

合併症③ 出血性ショック

この疾患でもっとも警戒すべき最終形です。

流れを追います。大動脈壁の損傷が進行し、大動脈壁の全層が破綻すると、血液が大動脈外へ漏出します。これが大動脈破裂です。

破裂して血液が大量に漏出すると、循環血液量急減が起こります。すると静脈還流量低下——心臓に戻ってくる血液が減り、心拍出量低下につながります。

ここから2方向に分かれます。全身組織灌流低下が起これば出血性ショック。そして脳血流低下から脳への酸素供給低下、脳機能低下となり、意識障害が現れます。

ここで、この疾患ならではの怖さを1つ。大動脈は、体でいちばん太い動脈です。そこが破れるということは、心臓から送り出された血液が、そのままの勢いで血管の外へ出ていくということです。出血の速さが、他の部位とはまったく違います。

また、破れる場所によって現れ方が変わります。関連図では、血液が心膜腔内へ漏出すれば心臓が外から圧迫されて心タンポナーデに、血液が食道内へ流入すれば吐血に至る流れも描かれています。

看護として見るべきサインは、血圧低下・頻脈・冷汗・意識レベルの低下・尿量の減少です。これらは、出血が始まってから現れます。だからこそ——ここに至る前の段階で見つけて、見張っておくことが、この疾患の看護のすべてだと言えます。

胸部大動脈瘤の検査

症状がないことが多いこの疾患では、検査が主役になります。「見つける検査」と「見張る検査」の2つに分けて押さえてください。

ここで大事な考え方があります。見るのは「今の大きさ」だけではありません。「どれくらいの速さで大きくなっているか」も同じくらい重要です。

「正常な動脈のつくり」のところで見たとおり、この病気は太くなるほど破れやすくなる性質を持っています。急に大きくなっている瘤は、それ自体が危険信号です。だから経過観察では、前回の画像と比べることに意味があります。

胸部大動脈瘤の治療

治療は、「大きくしない」か「取り替える」かの2択です。関連図でいえば、「血圧によって大動脈壁が押し広げられる」という矢印を止めにいくか、こぶそのものを外科的に処理するか、ということになります。

ここで、看護として絶対に外せない視点があります。薬でこぶが小さくなることはありません。

降圧薬の目的は、治すことではなく「これ以上大きくしないこと」です。しかも患者さんには自覚症状がありません。症状がない病気に、効いている実感のない薬を、毎日きちんと飲み続けてもらう——これがどれだけ難しいことか、想像してみてください。

だからこそ、看護師が「なぜこの薬が必要なのか」を自分の言葉で説明できることに、大きな意味があります。

看護のポイント

この疾患の看護は、「血圧を上げない」と「痛みを見逃さない」の2つに尽きます。

血圧測定も、排便の確認も、声の変化を聞くことも、どれも地味な関わりです。派手な処置ではありません。それでも、その積み重ねが、破裂という一瞬の出来事を遠ざけている——そう考えると、毎日のバイタル測定の意味が変わってくるはずです。

まとめ

胸部大動脈瘤の関連図は、原因の枝がたくさんあって最初は複雑に見えます。でも、たどっていくと全部つながります。丸暗記ではなく、矢印で理解してみてください。

覚えるコツは、「押されているのか、壊れかけているのか」を分けて考えることです。声がかすれる、咳が続く、飲み込みにくい、片目のまぶたが下がる——これらは押されているサイン。突然の激しい痛み、血圧低下、意識の低下は壊れたサインです。

そして、この疾患のいちばんの特徴を、もう一度。胸部大動脈瘤は、症状がないまま静かに育ちます。だからこそ、押されているサインを拾えるかどうかが大きな分かれ目になります。

患者さんが何気なく言った「最近、声がかすれてね」「ごはんがつかえるのよ」という一言。それを、胸のなかで起きていることと結びつけられるか——そこがこの疾患を学ぶ価値だと思います。

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■ 出典・参考資料

• 日本循環器学会／日本心臓血管外科学会／日本胸部外科学会／日本血管外科学会『2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン』　https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/07/JCS2020_Ogino.pdf
• 関連図の内容は「らくらく関連図」アプリ収録の胸部大動脈瘤の関連図に基づいています